ZÁPIS  O ÚMRTÍ

Spísaný dňa:  		na: 
s:  				vzťah k zomretému: 
bytom:  
Okresný súd príslušný k dedičskému konaniu: 

za účelom vykonania zápisu úmrtia do osobitnej matriky občanov SR zomrelých v cudzine a vydania úmrtného listu /§ 23 zák. č. 154/1994 Z. z. a § 35 vyhl. č. 302/1994 Z. z../

Meno a priezvisko zomretého: 
rodné priezvisko:	                      stav: 
deň, mesiac a rok úmrtia: 
miesto úmrtia / okres a štát /: 
číslo dokladu totožnosti / ID karta, CP /: 
kedy a kým bol vydaný: 
trvalý pobyt: 
rodné číslo: 
deň, mesiac a rok narodenia zomretého: 
miesto narodenia / okres a štát /: 
štátne občianstvo zomretého: 

Zápis bol vyhotovený na základe predložených dokladov, ktoré pripájam – podľa OP resp. pasu, vypočutím svedkov podľa udania /poznačiť a doklady pripojiť/.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov. 

                                                  Podpis žiadateľa:...................................
                                                  ID karta / pas / č: 
                                                  vydaný: 
					   kedy a kým:
					   platný do:

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje:
                                  
                                                   ..............................................................
Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o úmrtí podľa zákona NR SR č. 428/200/ Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

POUČENIE:
Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v dobe úmrtia a to podľa dokladov, ktoré žiadateľ predložil. Doklady pripojte. Pripojte tiež rodný list zomrelého a osvedčenie o štátnom občianstve SR, alebo iný doklad z ktorého je zrejmé, že ide o slovenského štátneho občana.